2000-luvun alussa Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin palvelujärjestelmän rakenteelliset muutokset haastoivat koko alueen kattavan dialogisen hoitojärjestelmän ylläpitämistä. Tuohon aikaan alueelle perustettiin nuorisopsykiatrian poliklinikka, jonne keskitettiin perhe- ja verkostokeskeisen dialogisen hoitoprosessin osaamista, ja joka jatkoi avoimen dialogin hoitomallin mukaisen palvelujärjestelmän tutkimista ja ylläpitämistä koko alueen nuorten mielenterveyshoidossa. Keskeisenä tavoitteena oli mahdollisimman varhaisen perhe- ja verkostokeskeisen dialogisen vastauksen turvaaminen nuorten ja heidän perheidensä avunpyyntöihin, jotta tilanteet eivät lähtisi vaikeutumaan, ja jotta erilaisia elämänhaasteita päästäisiin yhteistyössä ratkomaan nuorten todellisen elämän kontekstissa.

Avoimen dialogin hoitomallin mukaisesti hoito nuorisopsykiatrian poliklinikalla ei vaatinut lähetteitä tai ennakkoarviointeja. Ne työntekijät, jotka aloittivat nuorten ja heidän perheidensä kanssa työskentelyn, ottivat vastuun auttamisprosessin koordinoinnista yli organisaatiorajojen. Tapaamisia järjestettiin usein nuorten omassa elinympäristössä, kuten kotona tai koulussa. Tarpeenmukaisesti tapaamisille kutsuttiin perheen lisäksi nuorten muita sosiaalisen verkoston jäseniä, kuten opettajia tai kouluterveydenhuollon ammattilaisia. Moniammatillisen yhteistyön parantamiseksi myös muut alueella nuorten kanssa työskennelleet kutsuttiin nuorisopsykiatrian kehittämistyöhön ja perhe- ja verkostokeskeisen dialogisen hoitokäytännön prosessikoulutuksiin.

Kun perhe- ja verkostokeskeinen dialoginen vastaus hoidon alkuvaiheessa oli saatu turvattua, voitiin hoidossa soveltaa niitä keinoja, joita palveluissa oli käytössä. Jotkut hyötyivät pidempikestoisesta yksilöpsykoterapeuttisesta hoidosta. Toiset taas erilaisista ryhmistä. Jotkut saattoivat tarvita lääkkeellistä oirelievitystä. Toisille riitti muutama dialoginen kohtaaminen yhdessä läheistensä kanssa.

Länsi-Pohjan alueelle ei koskaan perustettu nuorisopsykiatrian osastoa. Mikäli oireilu oli vaikea-asteista ja nuori oli vaaraksi joko itselleen tai muille, voitiin nuorisopsykiatrista osastohoitoa toteuttaa yhteistyössä muiden alueiden sairaaloiden kanssa.

Tutkimukseni avoimen dialogin hoitomallista nuorisopsykiatrian hoidossa

Länsi-Pohjan nuorisopsykiatriassa pitkään lääkärinä työskennellyt psykiatri Kari Valtanen pohti eräällä lounastauolla, että olisi kiinnostava tutkia Länsi-Pohjan nuorisopsykiatrisen hoidon pitkän aikavälin vaikuttavuutta samanlaisella rekisteriseuranta-asetelmalla, jota olin käyttänyt ensipsykoositutkimuksissa. Ryhdyimme tuumasta toimeen ja muodostimme Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen avustuksella rekisteriaineiston, johon kuuluivat kaikki Suomessa vuosina 2003-2008 nuorisopsykiatrista hoitoa saaneet henkilöt. Keräsimme heiltä tietoja sosiaali- ja terveydenhuollon rekistereistä vuoteen 2019 saakka, joka mahdollisti kaikkien hoitoon tulleiden nuorten yhtäjaksoisen 10-vuoden rekisteriseurannan hoidon alusta. Sisällön kanssa minua auttoi nuorisopsykiatrian entiset ja nykyiset työntekijät, erityisesti psykiatri Birgitta Alakare, psykologi Elina Löhönen sekä perheterapeutit Mia Kurtti ja Sirkku Maikkula.

Tulosten perusteella Länsi-Pohjan avoimen dialogin hoitojärjestelmässä hoitonsa aloittaneilla nuorilla oli muuhun maahan verrattuna vähemmän sairaalahoitojaksoja (14% vs 29%) (Bergström ym., 2024; Bergström ym., 2022). Kun kliiniset ja demografiset taustatekijät vakioitiin, avoimen dialogin hoitojärjestelmän ulkopuolella hoitonsa aloittaneilla nuorilla oli todennäköisemmin psykoosi- (OR: 2,4; 95CI%1,9-2,9), mieliala- (OR: 1,8; 95%CI: 1,5-2,0), ahdistus. (OR: 2,4; 95%CI: 1,9-3,0) ja/tai stimulanttilääkitys (OR: 1,5, 95%CI: 1,1-2,0) (Valtanen ym., 2024). 10-vuoden seuranta-aikana avoimen dialogin hoitojärjestelmässä aloittaneille nuorille oli myös maksettu vähemmän työkyvyttömyystukia (ka: 3627 vs. 5527, p<0.001) (Bergström ym., 2024; Bergström ym., 2022). Vakioitu kokonais- (SMR: 3,4 vs. 3,3) ja itsemurhakuolleisuus (SMR: 3,7 vs. 3) oli avoimen dialogin ryhmässä hieman matalampi, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (Bergström ym., 2023).

Toisinaan on epäilty, että Länsi-Pohjassa nuoria hoidettiin enemmän lastensuojeluyksiköissä tai kuntoutuskodeissa, koska alueella ei ole ollut psykiatrista osastoa alaikäisille. Siksi päätimme tutkia, millainen riski avoimen dialogin hoitojärjestelmässä on mille tahansa kodin ulkopuolisille interventioille silloin, kun kliiniset ja demografiset taustatekijät otettaan analyysissä huomioon.

Tulosten (Bergström ym., 2023) perusteella avoimen dialogin hoitojärjestelmässä hoitonsa aloittaneilla nuorilla oli selvästi muuta maata pienempi riski kaikille kodin ulkopuolisille interventioille (HR: 0.6, 95%CI: 0,5-0,7). Lisäksi niillä, joilla oli yksi tai useampi hoitojakso kodin ulkopuolella, oli avoimen dialogin hoitojärjestelmässä pienempi riski kodin ulkopuolisen intervention uusiutumiselle (HR: 0,75, 95%CI: 0,58-0,96).

Jälkimmäinen tulos oli itselleni yllätys, koska dialogisessa hoidossa kodin ulkopuolisiin interventioihin turvauduttiin keskimääräistä harvemmin, jolloin jälkimmäiseen analyysiin valikoitui keskimääräistä vakavammin oireilevia. Tästä huolimatta heillä oli muuta maata pienempi riski uusiutuville kodin ulkopuolisille hoidoille. Tuloksen luotettavuutta lisäsi se, että aiempien demografisten ja kliinisten taustamuuttujien lisäksi pystyimme jälkimmäisessä analyysissä luotettavasti kontrolloimaan myös sen, mikä edeltävä kodin ulkopuolinen interventio oli ja miten pitkään se kesti.

Yhteenvetona voitiin todeta, että avoimen dialogin tarpeenmukainen intensiivinen ja kotiin vietävä mielenterveyshoito näytti keskimääräisesti vähentävän kodin ulkopuolisten hoitojen tarvetta. Koska kuolleisuudessa ei ollut eroja ja myös työkyky näytti säilyvän avoimen dialogin hoitoa saaneilla keskimääräistä parempana, voidaan tällaista hoitomallia pitää yhtenä vaihtoehtona vähentää turvallisesti psykiatrista osastohoitoa. Tämä voi myös parantaa mielenterveyshoidon  vaikuttavuutta ryhmätasolla, koska se edistää ongelmien ratkaisemista nuorten todellisessa ympäristössä vähentäen samalla riskiä läheissuhteiden katkeamiselle ja laitostumiselle.

Toisaalta myös avoimen dialogin ryhmässä oli nuoria, joiden hoidossa oli turvauduttu toistuvasti kodin ulkopuolisiin interventioihin. Tällaiset interventiot voivat usein olla myös perusteltuja etenkin tilanteissa, joissa elinympäristössä on sellaisia riskitekijöitä, joita ei pystytä esimerkiksi perhe- ja verkostokeskeisessä auttamisprosessissa välittömästi yhteistyössä eri toimijoiden kanssa ratkomaan.

Nuorisopsykiatrian tutkimusprojektimme päälöydös oli (Bergström ym., 2022), että kun taustatekijät otettaan analyyseissa huomioon, pitkän seurannan päätteeksi avoimen dialogin hoitojärjestelmän ulkopuolella hoitonsa aloittaneet nuoret olivat todennäköisemmin edelleen mielenterveyshoidon piirissä (OR: 1,4, 95%CI: 1,2-1,6) ja/tai työkyvyttöminä (OR: 1,6, 95%CI: 1,2-2,1). Lisäksi 10-vuoden seuranta-ajan kumulatiiviset terveyden ja sosiaalihuollon kokonaiskustannukset olivat väestösuhteutettuna avoimen dialogin hoitojärjestelmässä muuta maata matalammat (sisäänottovuosien ka: 539e vs. 439e per vastaavan ikäinen asukas). Myös nuorten aikuisten kuntoutuspsykoterapiaan oli turvauduttu alueella harvemmin (18/1000 vs. 4/1000 vastaavan ikäistä asukasta).

Yhteenvetona todettiin, että nuorisopsykiatrisen hoidon organisoiminen avoimen dialogin hoitomallin mukaan näyttää kustannustehokkaasti edistävän mielenterveyshoidon pitkän aikavälin vaikuttavuutta, vaikka hoito voikin alkuvaiheessa olla tavanomaista hoitoa intensiivisempää. Mahdollinen selitys myönteisille tuloksille on se, että dialoginen hoito integroi hoidon tiivisti nuorten todelliseen elämään tukien samalla nuorten perhe- ja muita läheissuhteita, sekä vähentäen ryhmätasolla pitkäkestoisiin kodin ulkopuolisiin hoitoihin ja psyykenlääkitykseen liittyvien haittojen riskiä. Voidaan myös olettaa, että hoitomallissa tunnistetaan paremmin ne, jotka psyykenlääkityksestä ja kodin ulkopuolisista hoidoista tosiasiassa hyötyvät. Nämä hypoteesit kaipaavat vielä testaamista.