1980-luvulla Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä Lounais-Lapissa alettiin tutkia, miten perhe- ja psykoterapeuttisia hoitoja voitaisiin toteuttaa vaikeiden mielenterveysongelmien hoidossa (Seikkula & Alakare, 2004). Havaittiin, että ennalta määritetyt interventiot eivät usein toimineet tarkoituksenmukaisella tavalla, koska ihmisten ongelmat olivat lähtökohtaisesti monimutkaisia.

Yllättäen myönteistä kehitystä näytti tapahtuvan, kun työntekijät menivät hoitotilanteisiin ilman ennalta sovittuja tavoitteita, rooleja ja tehtäviä. Näiden sijaan he pyrkivät uteliaan perusasenteen, aktiivisen kuuntelun, avoimien kysymysten ja keskustelua eri tavoin rytmittäen luomaan sellaisen turvallisen tilanteen, jossa kaikki äänet tulisivat tasa-arvoisesti kuulluksi. Tämän myötä ihmisten kohtaaminen muuttui dialogisemmaksi, eli vastavuoroisemmaksi siten, että ihmiset alkoivat enemmän pohtia tilannettaan eri näkökulmista. Myöskään psykoosista kärsineiden ei tarvinnut enää aiemmalla tavalla puolustella tai vakuutella harhojaan, jolloin yhteistyö usein parani, tilanteet rauhoittuivat, eivätkä ihmisten kuvailemat kokemuksetkaan enää vaikuttaneet niin käsittämättömiltä, eli psykoottisilta, kun niille saatiin paremmin konteksti. Tällaisessa dialogisessa tilassa (kuvio 1) syntynyttä jaettua ymmärrystä voitiin tarpeenmukaisen hoitoajatuksen mukaisesti käyttää tarkkarajaisempien hoito- ja oirelievitysmenetelmien joustavaan soveltamiseen.

Kuvio 1. Dialoginen tila (Arnkil, 2019)

Länsi-Pohjassa aloitettiin koko mielenterveyshoitojärjestelmän uudelleenorganisoiminen siten, että järjestelmä tukisi dialogiseen tilaan pääsemistä tilanteesta riippumatta. Ennalta määrittelyistä ja lähetteistä luovuttiin, koska nämä eivät olleet ainoastaan tarpeettomia dialogisen kohtaamisen näkökulmasta, vaan saattoivat itsessään estää avoimeen dialogiin pääsemisen. Tämän myötä myös erottelu perus- ja erikoistason mielenterveyshoitoon tuli tarpeettomaksi ja ihmisten avunpyyntöihin pystyttiin vastaamaan välittömästi kokoamalla asianomaiset yhteen ja kutsumalla aina tarvittaessa muuta asiantuntemusta hoitavan verkoston osaksi.

Koska dialogiin pääseminen edellytti turvallisuuden tunnetta, alettiin tapaamisia järjestää siellä, missä asianomaiset itse kokivat niitä turvallisimmaksi järjestää. Psykoosin kaltaisissa vakavissa kriiseissä turvallisuuden tunne edellytti tapaamisten järjestämistä mahdollisimman tiiviisti ja asianomaisilla tuli olla riittävä tieto siitä, mitä hoidossa käytännössä tapahtuu, ja kehen erilaisissa ongelmatilanteissa ollaan yhteydessä. Tämän varmistamiseksi samat työntekijät ottivat vastuun dialogisen hoitoprosessin organisoimisesta yli palvelujärjestelmärajojen. Samalla dialogisessa vuorovaikutuksessa luotu jaettu ymmärrys säilyi asianomaisten välillä, jolloin auttamisprosessia ei tarvinnut aloittaa aina uudestaan eri ihmisten kanssa.

Sen lisäksi, että dialogiin pääseminen edellytti turvallisen tilan luomista asianomaisille, myös työntekijöillä tuli olla riittävän turvallinen olo. Tämä on dialogisen työskentelyn haaste, koska usein ammattilaiset saava turvaa ennalta sovituista määritelmistä, jotka suuntaavat ennalta sovittuja interventioita, mutta jotka voivat samanaikaisesti hankaloittaa dialogiseen tilaan pääsemistä. Länsi-Pohjassa sekä turvallisuuden tunteen vahvistamiseksi että henkilöstöresurssin riittävyyden varmistamiseksi kaikki hoitotyötä tekevät koulutettiin 1980- ja 1990-lukujen aikana perhepsykoterapeuteiksi organisaation sisäisissä psykoterapeuttikoulutuksissa, joissa erityisenä tavoitteena oli dialogisen työotteen ja hoidosta vastaavien tiimien yhteistoiminnan edistäminen. Lisäksi töitä alettiin tehdä pääsääntöisesti työpareina, jotta vastuu ei kasautuisi liikaa yhdelle työntekijälle tavalla, joka usein aiheuttaa turvattomuutta ja vaikeuttaa näin dialogiseen tilaan pääsemistä.

Näiden toimenpiteiden myötä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueelle muotoutui uudenlainen psykiatrinen palvelujärjestelmä, jossa mielenterveyspalveluiden resurssit oli valjastettu dialogisten auttamisprosessien kannatteluun. Kun dialoginen vastaus ihmisten avunpyyntöihin oli saatu turvattua, voitiin siinä rakentunutta jaettua ymmärrystä hyödyntää tarkkarajaisemman mielenterveyshoidon tai muunlaisen auttamisen tukena. Lähestymistapa ei näin ollen poissulje tarkkarajaisempia interventioita tai akuuttia oirelievitystä, mikäli nämä katsotaan dialogisen kohtaamisen jälkeen tai tilanteen pitkittyessä tarpeellisiksi, tai jos oireilu on niin vaikea-asteista, ettei vuorovaikutukseen kunnolla päästä. Tällaista hoitojärjestelmää ja tapaa kohdata mielenterveyspalveluista apua hakevia alettiin kutsua Keroputaan hoitomalliksi. Sittemmin se on tunnettu myös avoimen dialogin hoitomallina.

Tutkimukseni avoimen dialogin hoitomallista psykoosin hoidossa

Lähdin tutustumaan avoimen dialogin hoitomalliin aloittamalla psykologiharjoitteluni Keroputaan psykiatrisessa sairaalassa. Palveluiden joustavuus, inhimillisyys ja tietynlainen maanläheisyys tekivät vaikutuksen, vaikka suhtauduinkin hoitomallin toimivuuteen epäillen lähinnä siksi, että toimintakulttuuri oli lähes päinvastainen, mihin minut oli koulutettu.

Harjoittelun jälkeen jäin alueelle tekemään kliinisen psykologin työtä ja samalla tutkimaan avoimen dialogin hoitomallia tarkemmin. Perin vastaava psykologi Markku Sutelan työhuoneen, josta löysin Markun alustavan luonnostelman avoimen dialogin mukaisesti hoidettujen psykoosipotilaiden seurantatutkimuksesta. Suunnitelma oli kiehtova ja aloin miettiä, että voisinko kehittää sitä eteenpäin. Harjoitteluohjaajani psykologi Tapio Salo esitteli minut professori Jaakko Seikkulalle, joka oli aiemmin työskennellyt alueella ja tehnyt paljon tutkimusta hoitomallista. Kerroin suunnitelmasta Jaakolle, joka vaikutti olevan hyvillään siitä, että joku halusi näitä enemmän perata. Niinpä lähdin rakentamaan seuranta-asetelmaa, jossa tarkasteltiin avoimen dialogin hoitomallin pitkän aikavälin vaikuttavuutta muunlaiseen psykoosin hoitoon verrattuna. Ajattelin kirjoittavani ehkä yhden tutkimusartikkelin, joka näyttäisi kivalle CV:ssä ja edistäisi työnhakuani, kun palaisin vierailuni jälkeen takaisin Etelä-Suomeen. Toisin kävi.

Sosiaali- ja terveydenhuoltorekisterien toisiokäyttö mahdollisti kaikkien ensipsykoosin vuoksi alueella 1990-luvun aikana hoitoon tulleiden palveluiden käytön ja kuolleisuuden seuraamisen hoidon alusta aina vuoteen 2015 saakka. Samalla pystyimme muodostamaan tutkimuskohortille vertailuaineiston muualla Suomessa psykoosin vuoksi 1990-luvun puolivälissä hoitoon tulleista potilaista, jolloin koko aineiston keskimääräiseksi seuranta-ajaksi tuli poikkeuksellisen pitkät 19-vuotta. Aineistoa täydennettiin paikallisista tutkimus- ja terveydenhuoltorekistereistä saaduilla tiedoilla.

Tutkimustulosten (Bergström ym., 2017) mukaan suurimmalla osalla avoimen dialogin hoitojärjestelmässä hoitonsa aloittaneista avunpyyntöihin pystyttiin vastaamaan välittömästi, hoito toteutui tiiviinä kotikäynteinä ja kaikissa hoidoissa oli etenkin alkuvaiheessa mukana myös sosiaalisen verkoston jäseniä. Pidemmissä hoidoissa taas korostui enemmän yksilöpsykoterapeuttinen työskentely.

Tulosten perusteella lääke- ja sairaalahoitoon turvauduttiin hoitomallissa pääasiassa tilanteissa, joissa oireilua piti nopeasti lievittää pitkään jatkuneen unettomuuden tai fyysisen väkivallan uhan vuoksi, tai jos oireilu ei alkanut lievittyä intensiivisessä avohoidossa (Bergström ym., 2017). Muualla alkaneeseen psykoosin hoitoon verrattuna sekä rauhoittavia että psykoosilääkkeitä käytettiin avoimen dialogin hoidossa kuitenkin selvästi vähemmän (Bergström ym., 2023). Toisaalta ne, joille lääkehoito oli aloitettu, eivät eronneet merkittävästi lääkeannostuksen tai pidemmän aikavälin psyykenlääkekäytön osalta (Bergström ym., 2023). Psykoosilääkehoito oli yhteydessä hoitoprosessien pitkittymiseen osin riippumattomasti hoidon alussa täytätetyn GAF-toimintakykymittarin tuloksista ja diagnoosista (Bergström ym., 2020), mutta oireilun vaikutusta sekä lääkehoidon aloitukseen että pitkä aikavälin hoitotulokseen ei voida tällaisessa asetelmassa täysin kontrolloida.

Ylläkuvatut tulokset viittasivat joka tapauksessa siihen, että dialogisessa hoitomallissa on mahdollista tunnistaa sellainen potilasryhmä, joka ei tarvitse pitkäaikaista psykoosilääkehoitoa. Tämä voi auttaa ryhmätasolla minimoimaan psykoosilääkehoidon pitkäaikaisia haittavaikutuksia, kuten välittömiä fyysisiä ja psyykkisiä sivuvaikutuksia, sekä pidempikestoisen psyykenlääkehoidon lopettamisesta aiheutuvia lopetusoireita, jotka usein sekoitetaan psykoosioireiden kanssa (Bergström ym., 2022; Bergström & Gauffin, 2023).

Aihetta ei kuitenkaan ole toistaiseksi enempää tutkittu ja tarpeenmukaisen lääkehoitokäytännön onkin toisinaan pelätty heikentävän joidenkin potilaiden ennustetta ja lisäävän kuolleisuutta, joka on ollut myös yksi syy sille, miksi avoimen dialogin hoitokäytäntöä ei ole Suomessa juuri enempää kehitetty. Tällainen huoli perustunee yksittäistapauksista tehtyihin yleistyksiin ja tiettyjen poikkileikkausrekisterien kontekstista irrotettuun tulkintaan, sillä paikalliset kokemukset ja kattavammat pitkittäisaineistot eivät anna tällaisesta viitteitä (Bergström, 2024; Bergström, 2020).

Tosiasiassa psyykenlääkehoito pystytään avoimen dialogin hoitojärjestelmässä aina tarvittaessa aloittamaan huomattavasti aikaisemmin, koska hoitamattoman psykoosin kesto on hoitomallissa tavanomaista lyhyempi välittömästä reagoinnista johtuen (Bergström, 2020; Seikkula ym., 2011). Toisin sanoen, jos dialogisessa hoitojärjestelmässä aloitettaisiin välittömästi oireenmukainen psyykenlääkehoito tai ihmisten esiin ottamat ongelmat muuten patologisoidaan yksilön häiriöksi tietynlaisilla arviointi- tai koulutuksellisilla hoitomenetelmillä, syntyisi ylilääkintä ja medikalisaatio-ongelma, koska matalasta palvelukynnyksestä johtuen palveluita käyttää tavanomaista runsaampi määrä ihmisiä, joista vain osa täyttää pidemmässä seurannassa tietynlaiset diagnoosikriteerit. Usein on myös sopimuksenvaraista, kuka verkostonjäsenistä on varsinainen potilas.

Kun kliiniset ja demografiset taustatekijät huomioitiin analyyseissä, avoimen dialogin hoitojärjestelmän ulkopuolella hoitonsa aloittaneet psykoosipotilaat olivat todennäköisemmin edelleen hoidon piirissä (OR: 2,2; 95%CI: 1,3-3,7) ja/tai työkyvyttöminä (OR: 2,6; 1,6-4,3) 19-vuoden seuranta-ajan päättyessä (Bergström ym., 2018). Iän ja sukupuolen mukaan vakioitu kuolleisuusaste oli dialogisen hoidon ryhmässä jonkin verran matalampi (3,4 vs. 2,9), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä sairaus- ja itsemurhakuolleisuuksien suhteen. Palveluiden käyttöaste mukaan lukien uusiutuvat sairaalahoidot saattoivat dialogisessa järjestelmässä olla hoidon alkuvaiheessa korkeampaa hoitojärjestelmän portaattoman luonteen takia, mutta pidemmässä seurannassa tämäkin suhde kääntyy päinvastaiseksi (Bergström, 2020).

Rekisteriaineistot eivät kuitenkaan kerro, miten psykoosi ja sen dialoginen hoito yksilötasolla koetaan. Siksi päätimmekin yhdessä alueen entisen ylilääkärin psykiatri Birgitta Alakareen kanssa lähestyä Länsi-Pohjan alueella 1990-luvulla hoidossa olleita ja kysyä heiltä asiasta suoraan. Jonkin aikaa kiertelin ympäri Suomen tapaamassa ja haastattelemassa sekä entisiä että nykyisiä potilaita. Tapaamisemme alussa pyysin heitä kertomaan elämäntarinansa siten, kuin he sen itse haluavat kertoa. Monet olivat otettuja siitä, että joku halusi sen kuulla.

Haastatellut eivät lähtökohtaisesti kutsuneet kokemuksiaan psykoosiksi, eivätkä he korostaneet hoidon merkitystä näissä selviytymisessä (Bergström ym., 2019). Monet kertoivat haastavista elämänkokemuksista, kuten yksinäisyydestä, koulukiusaamisesta ja toistuvista pettymyksistä ihmissuhteissa. Jotkut kokivat olevansa luonteeltaan herkkiä, joka ei ollut pelkästään negatiivinen asia. Monet kuvasivat, miten tietyssä elämänvaiheessa erilaiset hankalat tapahtumat tai kokemukset alkoivat kasaantua niin, että kuormittuneisuus kasvoi, yöunet menivät ja lopulta olokin kävi niin sekavaksi, että oli vaikea enää ymmärtää, mistä on kyse. Tässä vaiheessa joku yleensä huolestui ja hoito alkoi.

Jotkut muistelivat olleensa ihmeissään, kun kotiin yhtäkkiä tuli vieraita ihmisiä keskustelemaan heidän kanssaan. Monet kokivat keskustelut kuitenkin jälkeen päin hyvinä. Jotkut kokivat myös lääkehoidon auttavan heitä rauhoittumaan ja saamaan unen päästä kiinni (Bergström ym., 2022).

Hoidon ei kuitenkaan koettu tehneen ihmeitä (Bergström ym., 2019). Sen sijaan haastava elämäntilanne helpottui ajan kanssa. Toisilla kuormitusta aiheuttaneet tekijät helpottivat. Jotkut solmivat uusia ihmissuhteita. Toiset kokivat oppineen jotakin uutta. Joillakin auttoi, kun muut ihmiset suhtautuivat myötämielisemmin ja ymmärtäväisemmin.

Pienellä osalla vastaavia kokemuksia oli vuosien varrella tullut myös toistamiseen, etenkin kuormittavissa elämäntilanteissa. Monet heistä pyrkivät jälkeen päin näkemään näissä kokemuksissa myös positiivisia puolia, vaikka ne olivatkin samanaikaisesti pelottavia ja häiritseviä.

Hoitomallin tutkiminen vei mukanaan ja lyhyeksi tarkoitettu visiittini Lapissa venähti monivuotiseksi työuraksi psykiatrian erikoissairaanhoidossa. Jossakin vaiheessa julkaisujakin oli sen verran, että niistä pystyi koostamaan väitöskirjan. Siinä tarkastelin laadullisia ja määrällisiä tuloksia rinnakkain. Tulkintani mukaan dialoginen hoitoprosessi, jossa mielenterveyshoito integroitiin tiiviisti ihmisten todellisen elämän kontekstiin ja ihmisten kokemuksia ei lähtökohtaisesti patologisoitu sairauden oireiksi, auttoi ihmisiä säilyttämään paremmin oman toimijuutensa ja luomaan myös uudenlaisia merkityksiä psykoosiksi määritetyille kokemuksille. Uskon, että tämä näkyy myös rekistereissä paremmin säilyneenä työ- ja toimintakykynä sekä keskimääräisesti vähentyneenä palvelujen käyttöasteena. Tämä on hypoteesi, jota toivon vielä joskus koeteltavan.

Väitöskirjani hyväksyttiin korkeimmalla arvosanalla vuonna 2020. Tämän jälkeen olen jatkanut osa-aikaisena tutkijatohtorina Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella ja myös avoimen dialogin hoitomallin tutkimista enemmän nuorisopsykiatrian kontekstissa.