Viime vuosina avoimen dialogin hoitomallia on tutkittu ja kehitetty pääasiassa Suomen ulkopuolella. Olen ollut mukana tutkimushankkeissa, joissa on pyritty tukemaan tällaista kehittämistyötä ja samalla selvittämään maailmanlaajuisesti, millaista dialoginen hoito voisi olla eri maiden terveydenhuoltojärjestelmissä (Pocobello ym., 2023). Matkan varrella on herännyt kysymys siitä, mitä avoimen dialogin hoitomalli ylipäätänsä tarkoittaa.

Ensinäkin Länsi-Pohjan alueella ei koskaan implementoitu mitään siinä mielessä kuin erilaisia hoitomenetelmiä yleensä implementoidaan palvelujärjestelmään. Sen sijaan avoimen dialogin hoitomalli kehittyi arkityön kontekstissa, jossa yrityksen ja erehdyksen kautta tutkittiin niitä tekijöitä, jotka mielenterveyshoidossa toimivat tai eivät toimi. Tällaisen työn pohjalta palvelujärjestelmään lähdettiin yhteistyössä tekemään rakenteellisia muutoksia ja kouluttamaan henkilöstöä. Tämä tarkoittaa, ettei avoimen dialogin mallilla viitata menetelmään tai tarkkarajaiseen malliin, vaan sekä alueelliseen tapaan järjestää mielenterveyspalveluita että tietynlaiseen tapaan kohdata ja auttaa näistä palveluista apua hakevia ihmisiä.

Länsi-Pohjassa työntekijät eivät esim. lähtökohtaisesti puhu tekevänsä avoimen dialogin mallia. Sen sijaan he kertovat tekevänsä työtä.

Koska avoimen dialogin hoitomalli ei ole manualisoitava menetelmä tai malli, joka esimerkiksi poissulkisi muunlaiset menetelmät ja hoidot, ei sitä myöskään pystytä kunnolla tutkimaan sellaisilla satunnaiskontrolloiduilla koeasetelmilla, joilla yleensä tuotetaan lääketieteellistä tutkimusnäyttöä tietyn hoitomenetelmän toimivuudesta suhteessa toiseen menetelmään. Tästä syystä avoimen dialogin hoitomallia ei myöskään pyritä nykyisessä palvelujärjestelmässä edistämään: reduktionistisen ajattelutavan mukaisesti palveluihin pyritään erilaisten virallisten ja ennalta määritettyjen suositusten, ohjeistusten ja laatukriteeristöjen avulla tuomaan tietynlaiseen näyttöön perustuvia ja näin ennalta määritettyjä menetelmiä tietyllä tavalla määriteltyihin ongelmiin.

Myös avoimen dialogin hoitomalli on toisinaan pyritty esittämään tarkkarajaisena ja omana hoitomenetelmänään, jotta sitä voitaisiin kouluttaa, kehittää ja viedä käytäntöön samalla tavalla kuin muitakin mielenterveyshoitomenetelmiä. Maailmalla on myös aloitettu useampia tutkimushankkeita, joissa pyritään tuottamaan avoimen dialogin hoitomallista sellaista näyttöön perustuvan lääketieteen mukaista tutkimusnäyttöä, johon vedoten se voitaisiin ottaa mukaan esimerkiksi virallisiin palveluvalikoimasuosituksiin. Tämä voi olla ongelmallista, koska esimerkiksi Länsi-Pohjan tutkimustulokset eivät tosiasiassa kuvaa sellaisen menetelmän tuloksia, jonka voisi vain tuoda olemassa olevaan palvelujärjestelmään esimerkiksi kehittämishankkeen avulla, ja jota voitaisiin sitten soveltaa aina tarpeen mukaan tietynlaisten ongelmien hoitamisessa.

Avoimen dialogin hoitomalli-käsitteen voidaankin ajatella kuvaavan itsessään palvelujärjestelmää samaan tapaan kuin yleensä puhutaan mielenterveyspalveluista, psykiatrian yksiköistä taikka sosiaalipalveluista, eli tietynlaisista instituutioista, joilla on jokin tietynlainen perustehtävä, johon ne pyrkivät eri keinoin vastaamaan. Avoimen dialogin palvelujärjestelmän perustehtävä on mielenterveysongelmien yksisuuntaisen hoitamisen sijaan enemmin sellaisen turvallisen tilan järjestäminen, jossa päästään rakentamaan jaettua ymmärrystä ihmisten välille, jolloin auttamistyöstä tulee joustavampaa sekä tilanteen- ja tarpeenmukaisempaa. Mainittakoon, että avoimen dialogin hoitomalli tai tarkemmin Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin palvelujärjestelmän tutkimukset ovat tässä mielessä poikkeuksellisia, sillä yleensä mielenterveyshoidon vaikuttavuuden arviointi perustuu yksittäisten menetelmien tietyn hetken oireita lievittävän tehon arviointiin, eikä näiden menetelmien arkielämän toimivuudesta tai laajemmin mielenterveyspalvelukokonaisuuksien vaikuttavuudesta suhteessa niiden perustehtävään ole olemassa samalla tavalla tutkimustietoa.

Käytännössä avoimen dialogin malli onkin yksi esimerkki siitä, miten mielenterveyspalveluiden voidaan prosessiluonteisesti parantaa. Holistinen mielenterveyskäsitys (Rauhala, 1986) taas tarjoaa taustateorian ja eräänlaiset raamit sille, miten tällaisia palveluita voitaisiin kehittää yksittäisestä mallista tai menetelmästä riippumatta.

Ensinäkin holistisessa auttamisprosessissa pyritään optimoimaan mielenterveyshoidon yhteiset vaikuttavat tekijät, jolloin yksittäistä menetelmää tärkeämpää on varmistaa, että ihmiset tulevat hätänsä kanssa kohdatuiksi, ja heidän kanssaan päästään välittömästi hyvään yhteistyösuhteeseen. Vasta tämän jälkeen on tarkempien menetelmien vuoro, mikäli nämä ovat enää tarpeen.

Koska mielenterveysongelmaksi kutsutut haasteet ovat lähtökohtaisesti tulkinnanvaraisia, tulisi ongelmanmäärittelyssä pyrkiä pitämään tulkinnat mahdollisimman avoimena mahdollisimman pitkään, jotta varsinainen hoito voidaan tarvittaessa räätälöidä yksilöllisen tilanteen ja tarpeen mukaan. Lisäksi mielenterveysongelmaksi kutsutut asiat ovat aina jollakin tapaa kontekstisidonnaisia ja ne palautuvat pitkälti ihmissuhteisiin, jonka vuoksi holistisessa auttamisprosessissa on tärkeää osallistaa asianomaisia ja ottaa elämänkonteksti muillakin tavoilla huomioon.

Jotta ylläkuvatut asiat saadaan huomioitua, tulisi holistiseen mielenterveyskäsitykseen perustuvissa palveluissa toteutua seuraavat asiat etenkin auttamisprosessin alussa:

1.      Apua on tarjottava välittömästi tai ihmisten itsensä toivoman aikaraamin puitteissa järjestämällä ensitapaamisen ilman lähetteitä, palveluiden porrastusta tai sen määrittämistä, mikä olisi oikea hoitopaikka tai -menetelmä.

2.      Jos tulee tarvetta muunlaiselle erityisasiantuntemukselle, ihmisiä ei lähtökohtaisesti lähetetä muualle, vaan ammattilaisia kutsutaan muualta mukaan hoitavaan verkostoon.

3.      Asianomaisia kannustetaan alusta asti kutsumaan tapaamiselle mukaan kaikki, joita hankala tilanne koskettaa, mutta halutessaan he voivat tulla tapaamiselle myös yksin.

4.      Holistisesta auttamisprosessista vastaavat ammattilaiset eivät pyri lähtökohtaisesti määrittämään tai selvittämään mikä ihmisessä on vikana, vaan sen sijaan he pyrkivät uteliaan perusasenteen ja muiden dialogisuutta edistävien keinojen avulla saamaan kaikki äänet kuuluviin ja näin asianomaisille kokemuksen siitä, että he tulevat kuulluksi ja autetuksi ongelmastaan riippumatta.

5.      Ammattilaiset eivät pyri lähtökohtaisesti määrittelemään yhtä totututta tai patologisoimaan ihmisten kokemuksia häiriöiden oireiksi, vaan sen sijaan he pyrkivät aktiivisesti tuomaan esille asioiden tulkinnanvaraisuuden ja saamaan asianomaiset itse kiinnostumaan erilaisista näkökulmista.

6.      Jotta tulkinnat pysyvät prosessin alkuvaiheessa avoimena, tulee ammattilaisten omaksua ei-tietämisen positio, josta voi kuitenkin aiheutua ammattilaisille epävarmuutta; turvallisuuden tunteen lisäämiseksi tiimit tarvitsevat kompleksisen ihmissuhdetyön valmiuksia edistävän prosessikoulutuksen joko osana peruskoulutusta tai täydennyskoulutuksena.

7.      Turvallisuuden tunteen luomiseksi töitä pyritään tekemään pääasiassa työparina tai tiiminä, jotta holistisen auttamisprosessin organisoimisen vastuu ei kasaannu liikaa yhdelle työntekijälle ja moniäänisyys säilyisi.

8.      Turvallisuuden tunteen säilyttämiseksi etenkin vaikeissa kriiseissä tai muuten konfliktialttiissa tilanteissa tapaamisia järjestetään aluksi riittävän tiheästi.

9.      Samat työntekijät jatkavat auttamisprosessin koordinointia yli organisaatiorajojen, jotta luottamuksellinen suhde ja ymmärrys kokonaistilanteesta säilyvät; he eivät kuitenkaan sovi tapaamisaikoja pitkälle etukäteen, jotta he pystyvät joustavasti räätälöimään auttamisprosessia tai auttamisprosessi voidaan tarvittaessa matalalla kynnyksellä päättää, mikäli tarvetta uusille ajoille ei ole tai jos auttamisprosessin painopiste on alkanut siirtynyt toisaalle.

10. Kun ihmiset saadaan ylläkuvatuin keinoin pohtimaan omaa tilannettaan laaja-alaisemmin, saadaan perinteisiä tiedonkeruumenetelmiä rikkaampaa tietoa siitä, miten tarkkarajaisempi auttamisprosessi voitaisiin ajankohtaisen tarpeen- ja tilanteenmukaisesti kohdentaa.

11. Kaikki suunnitelmat ja tulkinnat tehdään avoimesti ja yhteistyössä asianomaisten kanssa tapaamisten aikana.

Ylläkuvatuilla toimenpiteillä varmistetaan, että tilanteesta saadaan muodostettua jaettua ymmärrystä tavalla, joka on itsessään hoidollisesti vaikuttavaa ja voi siten vähentää jatkohoidon tarvetta. Mikäli ongelmallinen tilanne kuitenkin vielä tämän jälkeen jatkuu, voidaan prosessin aikana syntynyttä jaettua ymmärrystä hyödyntää tarkkarajaisempien auttamis- ja hoitokeinojen joustavaan räätälöimiseen. Mikäli hoito kriisiytyy tai hoitosuunnitelmaa on tarpeen muuttaa, voidaan menetellä ylläkuvatun listan mukaisesti.

Myös oirediagnostiikkaa voidaan holistisessa auttamisprosessissa tarvittaessa käyttää tarkkarajaisempien hoitomenetelmien oireenmukaiseen kohdentamiseen sekä tukien hakemiseen, kunhan ammattilaiset eivät tarjoa näitä ensisijaisiksi selityksiksi ihmisten ongelmille ja siten edistä tietynlaisten ihmiselon ilmiöiden medikalisoimista tavalla, jossa psykiatrisesta tai neuropsykiatrisesta diagnostiikasta itsessään tulee sosiaalisesti suotavin tapa jäsentää ihmiselon haasteita (Bergström, 2020). Perinteisten sairausdiagnoosien sijaan yksi vaihtoehto olisi käyttää oireiden laatua ja vakavuusastetta kuvaavia koodeja, jotka voitaisiin johtaa jo olemassa olevista diagnoosikoodeista. Tällöin historialliset sairauskäsitteet sekä niihin liittyvät stereotypiat eivät ohjaisi ihmisten käyttäytymistä ja ongelmatulkintaa. Samalla koodit tarjoaisivat lääkäreille tiedon siitä, millaisesta lääke- tai muusta hoidosta voisi olla ihmiselle hyötyä tai haittaa akuutin ja vaikea-asteisen oirekuvan lievittämisessä, ja millaisella kiireellisyysasteella oirelievitys olisi ylipäätään syytä aloittaa. Lääkehoidon osalta holistisessa auttamisprosessissa pyritään pienimpään oireita lievittävään hoitoannokseen pääasiassa tilanteissa, joissa oireilu on vakava-asteista tai pitkittynyttä. Myös tällöin lääkehoidon tarpeellisuutta ja annoslaskun mahdollisuutta on arvioitava säännönmukaisesti esimerkiksi lääkehoidonohjauksen keinoin (Bergström ym., 2022).

Ylläkuvatun auttamisprosessin järjestämisestä tulee vastata selkeästi määritetty taho, jotta auttamisprosessi säilyy tavoitteellisena ja päällekkäisen työn määrä saadaan mahdollisimman vähäiseksi. Länsi-Pohjassa tässä roolissa toimi koko mielenterveyspalvelujärjestelmä, mutta periaatteessa se voisi olla myös jokin muu organisaatio, kuten sosiaalihuolto. Mielenterveyspalveluita voidaan kuitenkin pitää perusteltuna seuraavista syistä:

1.      Mielenterveyshäiriö- ja ongelma käsitteillä viitataan niin laajan kirjoon erilaisia ihmiselämän ongelmia, ettei mikään ongelma ole puhtaasti mielenterveysalaan kuuluvaa: käytännössä onnistunut mielenterveyshoito edellyttää aina sosiaalisen ympäristön ja usein muiden palveluiden ja ammattilaisten tukea, jotta hoito olisi riittävän kontekstuaalista ja ihmisten arkitoimijuutta tukevaa.

2.      Holistisempaa auttamiskäytäntöä ei voida järjestelmätasolla toteuttaa, mikäli psykiatria yhteiskunnan legitoimana lääketieteen erikoisalana määrittää auttamisprosessin alussa sen, mitkä asiat ovat mielenterveyshäiriöitä ja mitkä taas eivät: mikäli ongelma määritellään hoitoprosessin alkuvaiheessa psykiatriseksi häiriöksi, ei aitoon dialogiin ja tätä kautta kokonaisvaltaiseen auttamisprosessiin enää päästä, koska ongelma ja näin myös sen näyttöön perustuva hoito ovat yksisuuntaisesti määritettyjä.

3.      Mielenterveyshoidon eri tasoilla on monella alueella riittävät henkilöstöresurssit holistisemman auttamisprosessin fasilitoimiseen, mikäli resurssit tähän tarkoitukseen esimerkiksi arviointi- ja häiriökohtaisen interventiotyön sijaan valjastettaisiin.

4.      Psykiatrialla on lääketieteen erikoisalana mahdollisuus akuutin oireilun nopeaan lievittämiseen ja näin ihmisten hyvinvoinnin turvaamiseen, mikäli tämä on tarpeen tilanteen pitkittyessä tai oireilun ollessa niin vaikea-asteista, että ihminen on vaaraksi itselleen tai muille.

5.      Dialogisen ensivastauksen tarjoaminen mielenterveystyön kontekstissa ei vaadi merkittäviä palvelujärjestelmän rakenteellisia tai lainsäädännöllisiä muutoksia, vaan se on mahdollista sisällyttää jo nykyisen mielenterveyshoitojärjestelmän perustehtäväksi tietynlaisen koulutuksen ja esihenkilötoiminnan avulla: dialogisen vastauksen jälkeen voidaan soveltaa tarkkarajaisempia ja esimerkiksi julkisen sektorin palveluvalikoimaan kuuluvia menetelmiä siten kuin niitä jo nyt sovelletaan, mikäli tämä on enää tarpeen.

Edellisten lisäksi holistista auttamiskäytäntöä tukisi myös se, että ihmiset saisivat asianmukaiset sosiaali- ja sairausvakuutustuet myös sellaisissa etiologialtaan avoimeksi jäävissä tilanteissa, joissa hoitava verkosto on yhdessä arvioinut ihmisen työ- tai opiskelukyvyn alentuneeksi. Tällainen käytäntö vähentäisi yksittäisille lääkäreille kasaantuvaa lausunnointikuormaa, mutta on muuten käytännössä sama kuin jo nykytilanne, jossa tukia haetaan pääasiassa asianomaisten muodostaman tilannekuvauksen ja etiologialtaan avoimen oirediagnostiikan avulla. Samalla pystyttäisiin myös paremmin määrittämään ja näin ollen konkreettisemmin ratkaisemaan niitä tekijöitä, jotka tosiasiassa aiheuttavat ihmisille työ- ja toimintakyvyn alentumista. Tällöin myös muita kuntoutuksia mukaan luettuna kuntoutuspsykoterapiaa voitaisiin kohdentaa tarkoituksenmukaisemmalla tavalla.

Holistisemman palvelujärjestelmän kehittäminen on kuitenkin nykytilanteessa haastavaa. Ensinäkin se vaatisi poisoppimista joistakin totutuista ajattelutavoista ja ammattirooleista. Lisäksi se todennäköisesti muuttaisi ammattilaisten ja palveluiden dynamiikkaa ennakoimattomilla tavoilla. Tämä on erityisen haastavaa tilanteessa, jossa palvelujärjestelmä ja sen rahoitus on sirpaloitunutta.

Näistä haasteista huolimatta yksittäiset ammattilaiset pystyvät jo nyt edistämään dialogisempaa kohtaamista omassa työssään. Myös palveluita käyttävät voivat pyrkiä omalta osaltaan omaksumaan holistisempia ajatustapoja. Mikäli ajattelutapamme muuttuisi vallitsevasta reduktionistisesta mielenterveyskäsityksestä aidosti holistisempaan suuntaan kulttuuritasolla, voisi se itsessään antaa riittäviä perusteita ylläkuvatunlaisen järjestelmän systemaattisemmalle kehittämistyölle. Samalla erilaiset hankalat ja kummallisinakin pidetyt ominaisuudet aina äänien kuulemisesta ja pakkoajatuksista sosiaaliseen estyneisyyteen, hankalaan oloon ja mitä erilaisimpiin toiminnanohjauksen haasteisiin voivat alkaa muuttua kulttuuritasolla hyväksyttävämmäksi siten, ettei niille ole samalla tavalla tarvetta saada yksittäistä lääketieteellistä nimeä ihmisten syyllistämisen, toiseuttamisen ja häpeän tunteiden lievittämiseksi. Tämä voi jo itsessään helpottaa monien oloa, mutta ennen kaikkea se mahdollistaa ihmisten tarpeen- ja tilanteenmukaisemman auttamisen.